Vermeintlicher Arzt führt OP durch: Kein Vergütungsanspruch

28.4.2022 – Für Krankenhausbehandlungen, an denen ein „Nichtarzt“ mitgewirkt hat, besteht wegen des in der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden Arztvorbehalts kein Vergütungsanspruch. Das hat das Bundessozialgericht mit Urteil vom 27. April 2022 entschieden (B 1 KR 26/21 R).

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Der Entscheidung lag der Fall eines Mannes zugrunde, der von einem Krankenhaus als Arzt beschäftigt worden war, obwohl er über keine gültige ärztliche Approbation verfügte. Er war im Jahr 2009 eingestellt worden. Dabei hatte er die Klinik gefälschte Dokumente vorgelegt und somit getäuscht. Nachdem er anfangs als Assistenzarzt gerbeitet hatte, stieg er später zum Facharzt auf.

Nachdem die Täuschung im Jahr 2015 bekannt geworden war, wurde der vermeintliche Arzt entlassen. Bis dahin hatte er diverse Behandlungen und Operationen durchgeführt. Später wurde er wegen Körperverletzung und Urkundenfälschung zu einer Freiheitsstrafe verurteilt.

Krankenkasse fordert gezahlte Vergütungen zurück

Den Vorfall nahm eine Krankenkasse zum Anlass, von dem Krankenhaus alle von ihr gezahlten Vergütungen für Behandlungen und Operationen, an denen der Betrüger mitgewirkt hatte, zurückzufordern.

Dem hielt die Klinik entgegen, dass sie auf die Richtigkeit der behördlichen Approbationsurkunde habe vertrauen dürfen. Außerdem seien die Behandlungen durch viele Ärzte und das Pflegepersonal gemeinschaftlich erbracht worden.

Anspruch auf Schadenersatz?

Weil man sich nicht einigen konnte, zog die Krankenkasse vor Gericht. Dort erlitt sie zunächst eine Niederlage. Das in der ersten Instanz mit dem Fall befasste Sozialgericht Aachen war der Überzeugung, dass dem Krankenversicherer kein Schaden entstanden sei. Es wies die Klage daher als unbegründet zurück.

Dieser Argumentation wollte sich das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen nicht anschließen. Es gab der Berufung des Krankenversicherers statt. Das Krankenhaus habe seine Pflichten verletzt, indem es Behandlungen von einem „Nichtarzt“ habe durchführen lassen. Es sei der Krankenkasse daher zum Schadenersatz verpflichtet.

Kein Vergütungsanspruch wegen Arztvorbehalts

Der Fall war jedoch noch nicht ausgestanden. Denn die Klinik reichte Revision beim Bundessozialgericht ein. Damit hatte sie keinen Erfolg.

Nach Ansicht des Gerichts ist das Krankenhaus dazu verpflichtet, dem klagenden Krankenversicherer die von ihm gezahlten Vergütungen zu erstatten. Denn für Klinikbehandlungen, an denen ein „Nichtarzt“ teilnimmt, bestehe wegen des in der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden Arztvorbehalts kein Vergütungsanspruch.

Dabei sei es unerheblich, dass die von dem Betrüger durchgeführten Behandlungen und Operationen offenkundig mangelfrei waren und dass an dem Behandlungsgeschehen auch andere Personen mitgewirkt hatten. Denn eine Krankenhausbehandlung sei eine komplexe Gesamtleistung, die mit Fallpauschalen vergütet werde.

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